Поиск
Форма онлайн записи
Данные и проблема

Запишитесь на прием

Шаг 1. Ваши данные, проблема и лечение
Все поля обязательны для заполнения
Ваши данные
Ваше имя и фамилия
Эл. почта
Телефон
Возраст пациента
Что вас интересует (проблемы)
Необходимое лечение
Какие три пункта лечения для вас самые важные
Какая брекет-система вас интересует?
Напишите, если знаете
Когда вы бы хотели начать лечение?
Напишите, если знаете
Опишите вашу ситуацию или задайте любые, интересующие вас вопросы
Необязательно
Шаг 2. Загрузите фотографии
Все поля обязательны для заполнения
Мы рекомендуем делать фотографии перед зеркалом при хорошем освещении обязательно со вспышкой или попросите помочь вам друзей или родных. Самый удобный и быстрый вариант – это съемка на смартфон, вы сможете заполнить анкету с телефона и подгрузить сделанные фотографии. После загрузки Вашей фотографии, картинка в форме не изменится, но будет отмечена галочкой – это значит, что загрузка прошла успешно.
Максимальный размер файла - 10Мб
Лицо в анфас
Лицо в профиль
Улыбка
Разомкнутые зубы
Сжатые зубы
Верхний зубной ряд
Нижний зубной ряд
Профиль слева, зубы сжаты
Профиль справа,зубы сжаты

Отправляя,вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Whatsapp